Liquor cerebrospinalis / lichaamsvochten en lumbaal punctie

Onderwerpen met wetenschappelijke, medische of algemene gezondheidsgerelateerde informatie en discussie dat niet specifiek betrekking heeft op de ziekte van Lyme.
Gebruikersavatar
vonneke
Berichten: 7127
Lid geworden op: Do 16 Jun 2005 20:57

Liquor cerebrospinalis / lichaamsvochten en lumbaal punctie

Berichtdoor vonneke » Zo 1 Feb 2009 7:48

http://www.nvkc.nl/opleiding/documents/ ... liquor.pdf


Samenstelling en productie van liquor
Liquor cerebrospinalis (Engels: cerebrospinal fluid, CSF) bevindt zich in de ventrikels van de
hersenen en in de subarachnoïdale ruimtes en staat in nauw contact met de extracellulaire
vloeistof van de hersenen1. De samenstelling van de liquor is aldus een afspiegeling van het
metabolisme van de hersenen. Ondanks de grote vooruitgang op het gebied van nietinvasieve
beeldvormende technieken als MRI en CT, maakt de lumbale punctie, waarbij liquor
afgenomen wordt, nog steeds een belangrijk onderdeel uit van de neurologische diagnostiek.
Liquor is een dynamisch medium dat continu circuleert en voortdurend wordt aangemaakt en
weer geabsorbeerd en fungeert min of meer als het drainage systeem van de hersenen. Onder
normale omstandigheden wordt er bij de mens ongeveer 0.35 ml/min (500 ml/dag) liquor
gevormd. Het totale volume van normale liquor bedraagt 150 ml, wat betekent dat de liquor
ongeveer 4 keer per dag wordt ververst. Hoewel de exacte locaties van de productie van liquor
nog niet opgehelderd zijn, zijn er in elk geval twee mechanismen van liquor productie bekend.
Het grootste deel van de liquor wordt gevormd in de plexus choroïdeus van de zijventrikels en
in geringere mate door de plexus choroïdeus van de derde en vierde ventrikels. Liquor wordt
hier gevormd door filtratie van plasma door gefenestreerde capillairen en actief transport van
water en opgeloste stoffen door de epitheelcellen van de bloed-liquor barrière. Daarnaast
bestaan er aanwijzingen dat liquor gevormd kan worden door "lymfe-achtige" drainage van
extracellulaire vloeistof van de hersenen. Resorptie van liquor vindt voor het grootste deel
plaats in de arachnoïdale villi en granulaties. De liquor wordt hier opgenomen in de circulatie;
de drijvende kracht achter deze resorptie is het verschil tussen de liquordruk en de veneuze
druk. Een obstructie in de liquor circulatie, een overmatige liquorproductie of tekort schietende
resorptie leidt tot een hydrocephalus.
In diverse opzichten weerspiegelt de samenstelling van liquor die van het bloedplasma,
maar dan in een sterk verdunde vorm. Actief transport en cerebrale productie van bepaalde
componenten dragen bij tot de specifieke samenstelling van liquor. Deze samenstelling is sterk
aan veranderingen onderhevig onder invloed van diverse neurologische aandoeningen.
Diverse parameters zijn voorhanden om deze veranderingen waar te nemen



Neurochemische parameters in liquor
Bloedpigmenten en cellen
Liquor cerebrospinalis is normaal gesproken een kristalheldere en kleurloze vloeistof. Het is
daarom relatief eenvoudig om vast te stellen aan de hand van bloedpigmenten of er een
bloeding heeft plaats gevonden in de hersenen. De aanwezigheid van erythrocyten is de
eerste indicator voor een bloeding. Het aantal rode bloedcellen is gewoonlijk maximaal in de
eerste 24 uur en neemt geleidelijk af gedurende de hierop volgende dagen. Door hemolyse
van rode bloedcellen komt oxyhemoglobine al binnen 2 uur na de bloeding vrij.
Oxyhemoglobine is rood en na verdunning roze of oranje. De maximale hoeveelheid
hemoglobine wordt bereikt na 24-48 uur en verdwijnt vervolgens in de volgende 7 tot 10
dagen. Macrofagen en andere cellen in de leptomeningen zetten hemoglobine om in bilirubine.
Bilirubine is een ijzervrij geel-gekleurd derivaat van hemoglobine. Daarom wordt bilirubine later
aangetroffen dan hemoglobine (vanaf ongeveer 10 uur na de bloeding). Bilirubine verdwijnt
slechts langzaam en kan meer dan 14 dagen aanwezig blijven in de liquor. In ons laboratorium
worden bloedpigmenten spectrofotometrisch bepaald. Indien de absorptie bij 415 nm groter is
dan 0.023 wordt een volledig spectrum gemaakt waaruit de concentraties hemoglobine en
bilirubine bepaald worden. De tweede afgeleide van het signaal tussen 573 en 578 nm
(hemoglobine) en 460 en 478 nm (bilirubine) is rechtevenredig met de concentratie van het
betreffende bloedpigment. De hoeveelheid bilirubine wordt gecorrigeerd voor de bilirubine
aanwezig ten gevolge van sterk verhoogd liquoreiwit. Tenslotte kan er nog methemoglobine
aangetroffen worden, een bruin reductieproduct (donkergeel bij verdunning) van hemoglobine,
aangetroffen bij ingekapselde subdurale hematomen.
Het is belangrijk onderscheid te maken tussen bloed in de liquor ten gevolge van een
traumatische punktie of een subarachnoïdale bloeding. Bij een traumatische punktie en
afname van liquor in verschillende buizen, zal de liquor roodgekleurd zijn in de eerste buis en
helder in de laatste. Bij een subarachnoïdale bloeding zijn alle buizen rood gekleurd. Na
centrifugatie van liquor is het supernatant helder in geval van een traumatische punktie en
rood ten gevolge van hemolyse van rode bloedcellen bij een bloeding als het bloed 4 uur of
langer aanwezig is geweest in de liquorruimtes.
In liquor worden gewoonlijk maximaal 4 leukocyten per l aangetroffen. Dit getal kan, behalve
door bloedingen, sterk toenemen ten gevolge van bijvoorbeeld infecties, ontstekingen of
tumoren. Bij pleiocytose kan een differentiatie van cellen aanvullende informatie geven (zie
hierna bij "infecties"). Ten gevolge van een traumatische punktie neemt het aantal leukocyten
ook toe, en wel met ongeveer 1 leukocyt per 700-1000 erythrocyten. Bij zeer jonge kinderen
(preterm, neonaten) is het aantal leukocyten in de liquor hoger dan 4/l; een aantal van 20/l
is nog normaal



Glucose, lactaat en pyruvaat
De hersenen zijn voor de energie voorziening sterk afhankelijk van glucose. De glucose
concentratie in liquor is sterk afhankelijk van de heersende serumconcentratie. De glucose
liquor/bloed ratio is hoger dan 0.5 onder normale omstandigheden. Een verlaagde glucose
ratio wordt aangetroffen bij diverse aandoeningen, o.a. bacteriële meningitis, leptomeningeale
metastasen en subarachnoïdale bloedingen. Een genetisch defect in het glucose transporter
eiwit verantwoordelijk voor transport van glucose over de bloed-hersen barrière leidt ook tot
een sterk verlaagde glucose ratio.
De lactaat concentratie in liquor is niet afhankelijk van de bloedconcentratie. Een sterk
verhoogde concentratie van lactaat in liquor wordt aangetroffen bij infecties veroorzaakt door
bacteriën of schimmels, terwijl de lactaat concentratie bij virale infecties normaal of slechts
licht verhoogd is. Bij een bacteriële infectie is het D-lactaat gehalte verhoogd. Patiënten met
een defect in de mitochondriële ademhalingsketen kunnen eveneens een verhoogd lactaat
gehalte in liquor hebben. Ten gevolge van een CVA kan lactaat ook verhoogd zijn. Ook bij
patiënten met een leptomeningeale metastase of primaire cerebrale tumor kan het lactaat
gehalte verhoogd zijn. Erythrocyten zetten eveneens glucose anaeroob om in lactaat en
kunnen dus ook bijdragen aan een verhoogd lactaat gehalte.
De verhouding tussen de concentraties lactaat en pyruvaat weerspiegelt de redox staat van de
hersenen ofwel de verhouding tussen anaerobe en aerobe conversie van glucose. Ten
gevolge van hypoxie of ischemie kan de lactaat/pyruvaat ratio sterk verhoogd zijn.



[Eiwit en albumine
Het totaal eiwit gehalte in liquor is bij vele aandoeningen verhoogd en is een tamelijk
aspecifieke marker voor neurologische ziekte. De concentratie totaal eiwit in liquor is sterk
afhankelijk van de leeftijd en varieert tussen 300 en 1100 mg/L. Grofweg 60% van het totale
eiwit bestaat uit albumine. Het functioneren van de bloed-liquor barrière (het epitheel van de
plexus choroïdeus) wordt vastgesteld door bepaling van de ratio tussen albumine in liquor en
bloed (Q-albumine); deze is methode-onafhankelijk en tevens onafhankelijk is van de
serumconcentratie (zie onder). Evenals het gehalte aan totaal eiwit is deze Q-albumine sterk
leeftijdsafhankelijk.
Verschillende neurologische omstandigheden kunnen aanleiding geven tot verhoogde
permeabiliteit van de BLB zoals: anoxie, ischemie, intoxicatie, ontsteking en trauma capitus.
Een lichte BLB-permeabiliteitsstoornis (Q-Albumine tot 8 x 10-3) komt voor o.a. bij multiple
sclerose (MS), neurosyfilis, neurodegeneratieve aandoeningen, alcoholische polyneuropathie
en chronische HIV-encephalitis; een matige BHB-stoornis (Q-Albumine tot 25 x 10-3) o.a. bij
virale meningitis, MS, Guillain-Barré Syndroom en Chronische Infammatoire Demyeliniserende
Polyneuropathie, neuroborreliose, neurosyfilis, encephalitis door herpes simplex,
opportunistische infecties (toxoplasmose, CMV, cryptococcen), diabetische polyneuropathie,
herseninfarct en meningoencephalitis; een ernstige BLB-stoornis (Q-Albumine > 25 x 10-3) bij
bacteriële meningitis, neuroborreliose, neurotuberculose. Een verhoogde Q-Albumine t.g.v.
een liquorcirculatiestoornis komt voor bij ruimte-innemende processen, zoals tumoren en
(subarachnoïdale) bloedingen


Immuunglobulinen in liquor
De concentratie van immuunglobulinen in liquor is sterk afhankelijk van de heersende
serumconcentratie en wordt bepaald door het transport over de bloed-liquor barrière. Voor het
vaststellen van een intrathecale productie van immuunglobulinen, wordt er gebruik gemaakt
van de relatie tussen Q[IgG] (of IgM, IgA) en Q[albumine]. Aangezien de passage van eiwitten
over de bloed-liquor barrière afhankelijk is van het molecuulgewicht, wordt er relatief minder
IgG (Mw=150 kD) dan albumine (Mw=67 kD) over de bloed-liquor barrière getransporteerd. Het
verband tussen Q[IgG] en Q[albumine] is dan ook niet lineair. De intrathecale productie van
immuunglobulinen kan berekend worden via formules of zichtbaar worden gemaakt met
behulp van een empirisch diagram dat het verband tussen Q[IgG] en Q[albumine] weergeeft.
De intrathecale productie van IgG is meestal in de vorm van een oligoclonale respons. De
gevoeligste methode om dit vast te stellen is iso-electrisch focussing gevolgd door
immunoblotting met specifieke anti-IgG antilichamen (zie figuur 2). Verschillende patronen
kunnen worden waargenomen. Bij een normale iso-electrische focussing worden geen
oligoclonale IgG banden aangetroffen (figuur 2A). Een monoclonale productie van IgG
resulteert in een zeer karakteristiek beeld in serum en liquor (figuur 2B). Een systemische
oligoclonale immuunrespons resulteert in oligoclonale IgG banden in zowel serum als liquor
(figuur 2C). Indien unieke oligoclonale banden worden aangetroffen in liquor (figuur 2D)
betekent dit dat er een intrathecale infectie, ontsteking of auto-immuun reactie is opgetreden.
Intracerebrale IgG productie wordt zeer frequent (± 90%) aangetroffen bij multiple sclerose
patiënten. IgG productie wordt ook waargenomen bij patiënten met een een chronische
meningitis of encephalitis, bij cerebrale vasculitis en lupus erythematosus, neurosyphilus en
auto-immuun ziekten als neuro-Behçet, acute disseminated encephalomyelitis,
neurosarcoïdose en AIDS-dementie complex. Bij patiënten met neuroborreliose wordt er eerst
een verhoogde IgM productie gevonden, pas veel later gevolgd door een IgG productie. IgA
productie wordt aangetroffen bij aseptische meningitis, herpes encephalitis en
neurotuberculosis. IgM productie, gevolgd door IgG productie, wordt bij diverse infectieziekten
gemeten en bij MS



β2-transferrine
Het vaststellen van eventuele lekkage van liquor cerebrospinalis naar neus of oor, meestal ten
gevolge van een trauma, is belangrijk in de diagnostiek, omdat hierdoor het risico op een
bacteriële meningitis verhoogd geacht moet worden. Een dergelijke liquorlekkage kan
vastgesteld worden door de analyse van het β2-transferrine eiwit. β2-transferrine maakt
ongeveer 15% uit van de totale hoeveelheid transferrine in liquor, en wordt niet aangetroffen in
serum, neusvocht, tranen of andere lichaamsvloeistoffen. β2-transferrine wordt gevormd
doordat siaalzuur groepen afgesplitst worden van het natieve molecuul, het zogenaamde β1-
transferrine, onder invloed van de enzymatische neuraminidase activiteit aanwezig in de
hersenen. In verouderde literatuur wordt β2-transferrine (asialo-transferrine) ook wel tautransferrine
of simpelweg tau genoemd, wat beslist niet verward moet worden met het
microtubuli-bindende eiwit tau (zie ook hierna). β2-transferrine wordt geanalyseerd in
lichaamsvochten door middel van electroforese, gevolgd door blotting van de eiwitten op
nitrocellulose en immunodetectie met transferrine antilichamen. Op deze wijze wordt het β2-
transferrine duidelijk gescheiden van het β1-transferrine, waarmee dus aangetoond kan
worden of een lichaamsvloeistof al dan niet liquor bevat



Hersenspecifieke eiwitten

Er bestaat een toenemende behoefte om de mate van celschade in de hersenen ten gevolge
van een infectie, neurologische ziekte of ongeval vast te stellen. De aanwezigheid in liquor van
specifieke eiwitten geproduceerd door de verschillende (cellulaire) compartimenten van de
hersenen kunnen een indruk geven van de mate van de aangerichte schade. Reeds enkele
jaren is het in ons laboratorium mogelijk om routinematig de volgende eiwitten te meten in
liquor: S-100, een calciumbindend eiwit, geproduceerd door gliale cellen (astrocyten, Schwann
cellen, oligodendrocyten); glial fibrillary acidic protein (GFAP), een intermediair filament eiwit
van astrocyten; neuron-specific enolase (NSE), geproduceerd door neuronen in de hersenen
en myelin basic protein (MBP), dat onderdeel uitmaakt van de myeline schede van de axonen.
MBP wordt geproduceerd door oligodendrocyten. De myeline schede die axonen omgeeft
zorgt voor een hogere geleidingssnelheid van de electrische signalen die door de neuronen
worden uitgezonden. Bij beschadiging van de myeline schede zal het transport van signalen
door de uitlopers van de neuronen sterk vertraagd worden. Bij diverse demyeliniserende
aandoeningen kan een verhoogd MBP niveau in de liquor aangetoond worden. Verhoogde
NSE spiegels kunnen worden gevonden bij cerebrale ischemie, tumoren, bloedingen,
ontstekingen en bij neurotrauma door beschadiging van neuronen. NSE concentraties zijn ook
sterk verhoogd in liquor van Creutzfeld-Jakob patiënten. Bij de ziekte van Tay-Sachs worden
ook hoge NSE waarden in liquor aangetroffen. Verhoogde S100-spiegels in liquor worden
aangetroffen bij acute beschadigingen van het CZS o.a. bij cerebrovasculaire accidenten,
virale infecties en trauma capitis, waarbij de hoogte van de S100-spiegel gerelateerd is aan de
ernst van de ziekte en de uitgebreidheid van de lesies. S-100 in liquor is ook sterk verhoogd bij
Creutzfeld-Jakob disease
Van recenter datum is de mogelijkheid om de neuronale eiwitten tau en amyloïd  protein (A)
te bepalen, waarvan de betekenis groot is voor met name de diagnose van dementie
syndromen; zie onder "neurodegeneratieve aandoeningen".
Naar verwachting zal het arsenaal aan eiwitten dat een specifieke diagnostische
betekenis
heeft voor neurologische aandoeningen sterk toenemen. Een verbreding van het panel aan
eiwitten dat inzicht kan geven in functionele of structurele verstoringen van diverse typen
hersencellen (neuronen, astrocyten, oligodendrocyten, microglia) zal meer specifieke
informatie opleveren over de schade die is ontstaan in de hersenen.


Neurotransmitters
Met behulp van HPLC analyse kunnen in liquor de metabolieten van de biogene monoamine
neurotransmitters serotonine, dopamine en noradrenaline gemeten worden. 5-Hydroxyindole
acetic acid (5-HIAA) is een metaboliet van serotonine, homovanillic acid (HVA) is een
metaboliet van dopamine en 3-methoxy-4-hydroxyphenylethylene glycol (MHPG) is een
metaboliet van noradrenaline. Sterk afwijkende (meestal verlaagde) niveaus van deze
metabolieten worden aangetroffen in liquor van patiënten met een genetisch defect in een van
de enzymen die betrokken zijn bij het metabolisme van deze neurotransmitters2. Het is bekend
dat er een ventriculospinale concentratiegradiënt bestaat van deze neurotransmitter
metabolieten; het is voor de analyse van bovengenoemde componenten dan ook belangrijk
dat een gestandaardiseerde fractie van de liquor afgenomen en onderzocht wordt.
Laatst gewijzigd door vonneke op Zo 9 Mei 2010 14:17, 1 keer totaal gewijzigd.

Je zelfbeeld bepaalt vaak de grenzen
van wat je als individu kunt bereiken.


Afbeelding

Gebruikersavatar
vonneke
Berichten: 7127
Lid geworden op: Do 16 Jun 2005 20:57

Re: Liquor cerebrospinalis en andere lichaamsvochten

Berichtdoor vonneke » Za 24 Apr 2010 22:29

Routine cerebrospinal fluid(CSF) analysis :


http://www.blackwellpublishing.com/cont ... _4_004.pdf

Je zelfbeeld bepaalt vaak de grenzen
van wat je als individu kunt bereiken.


Afbeelding

Gebruikersavatar
vonneke
Berichten: 7127
Lid geworden op: Do 16 Jun 2005 20:57

Re: Liquor cerebrospinalis en Lumbaalpunctie

Berichtdoor vonneke » Zo 9 Mei 2010 14:16

http://www.ntvg.nl/publicatie/indicatie ... k/volledig

Ned Tijdschr Geneeskd. 1993;137:803-8

Indicaties voor lumbaalpunctie; verschuivingen in de diagnostiek

Honderd jaar geleden introduceerde Quincke de lumbaalpunctie (LP), het eerste aanvullende onderzoek in de neurologie. Al spoedig ontwikkelde men vele diagnostische toepassingen van het onderzoek van de liquor cerebrospinalis.1 Later werd de diagnostiek uitgebreid met ventriculografie en pneumencefalografie, myelografie, elektro-encefalografie, carotis- en vertebralis-angiografie, echo-encefalografie en hersenscintigrafie met isotopen. Toch werd LP in de jaren zestig nog beschouwd als routine-onderzoek en toegepast bij het merendeel van de neurologische patiënten.23 Het standpunt van de neuroloog ten opzichte van LP was dus ‘Ja, tenzij’. In de jaren zeventig kwam een diagnostische doorbraak met de computertomografie (CT), later de kernspinresonantietomografie (MRI). Deze niet-invasieve beeldvormende methoden geven zeer veel informatie over hersenen en ruggemerg. De vraag dringt zich op welke implicaties dat heeft voor de indicaties tot LP. Die vraag is des te klemmender vanwege de bezwaren en de gevaren van LP


CONTRA-INDICATIES EN COMPLICATIES
Ernstige complicaties kan men grotendeels voorkomen door de contra-indicaties in acht te nemen. Een ruimte-innemende afwijking in cerebro vormt de belangrijkste contra-indicatie, omdat LP dan inklemming kan veroorzaken.4-6 De patiënt hoeft daarbij geen stuwingspapillen te hebben.7 Andere contra-indicaties dan wel complicaties zijn: ruggemergtumor (verergering van de uitvalsverschijnselen), hemorragische diathese en gebruik van anticoagulantia (spinaal hematoom), en lumbale infectie van de huid (meningitis). Een zeldzame en niet te voorkomen complicatie is het subdurale hematoom.8

Niet gevaarlijk, maar wei frequent en hinderlijk is de postpunctionele hoofdpijn. Deze treedt op bij ongeveer een derde van de patiënten, gaat soms gepaard met andere klachten zoals misselijkheid en duizeligheid, duurt gemiddeld 6 dagen, en kluistert de patiënt dan aan bed.9 Deze klachten worden niet voorkomen door de traditionele 24 uur bedrust na LP,10 zodat die niet meer toegepast wordt. Soms blijft postpunctionele hoofdpijn lang bestaan, zodat behandeling met een epidurale ‘blood patch’ noodzakelijk is.11 Ten slotte treedt soms hinderlijke pijn op bij de punctieplaats.

Afgezien van deze door mechanische factoren veroorzaakte klachten boezemt LP vele patiënten angst in, die onderhouden wordt door de griezelverhalen rondom de ‘ruggeprik’. Dit alles maakt begrijpelijk dat de houding van de patiënt ten opzichte van LP samengevat kan worden als ‘Nee, tenzij’. Bovendien betekent LP vaak opname, ofschoon de ingreep poliklinisch kan worden verricht. Het is duidelijk dat LP alleen geïndiceerd is als er nuttige gegevens mee kunnen worden verkregen, die het beleid kunnen beïnvloeden. Toch bleek zelfs vóór het CT-tijdperk de diagnostische betekenis van LP in een onderzoek met grote aantallen patiënten beperkt te zijn.12 Dat hangt onder andere samen met de problemen bij de interpretatie van de bevindingen bij liquoronderzoek.



LIQUORONDERZOEK: INTERPRETATIE
Liquorafwijkingen zijn vaak weinig specifiek. Wel bestaan er liquorsyndromen die bij een bepaalde klinische diagnose kunnen passen, zoals verhoogd celaantal en IgG-gehalte bij multipele sclerose en ‘dissociation cyto-albuminique’ bij het syndroom van Guillain-Barré. De interpretatie van dat soort afwijkingen is sterk afhankelijk van de klinische waarschijnlijkheid van diagnose. De liquorafwijkingen bij een bepaalde ziekte vertonen overigens een grote variatie.13 Ook de sensitiviteit van liquorafwijkingen laat vaak te wensen over; en ziekten waarbij liquoronderzoek wel sensitief is, zoals subarachnoïdale bloeding, kunnen tegenwoordig veelal gediagnostiseerd worden met CT.

Verder moet men bij de interpretatie van liquoronderzoek rekening houden met leeftijd, met niet-neurologische ziekten (eiwitverhoging bij diabetes mellitus), met het stadium van de neurologische ziekte (te vroege of te late LP), en met de problemen die kunnen ontstaan bij traumatische LP. Na epileptische insulten kan het celgehalte wat verhoogd zijn. Sommige medicamenten kunnen eiwitverhoging of een celreactie veroorzaken.14 Ook laboratoriumfouten komen voor. Al deze hindernissen bij de interpretatie nemen niet weg dat liquoronderzoek bij sommige ziekten uiterst waardevol is, of zelfs – bijvoorbeeld bij meningitis – onmisbaar


RICHTLIJNEN: EEN VOORSTEL
Er bestaan talloze beschrijvingen van de liquorbevindingen bij tientallen ziektebeelden.1516 Systematisch onderzoek naar de indicaties tot LP in het tijdperk van CT en MRI is vrijwel niet verricht. Zulk onderzoek zou als vraag moeten hebben: wat is het mogelijke nut voor de patiënt met betrekking tot diagnose, therapie of prognose? Het zou moeten voldoen aan klinisch-epidemiologische criteria, waarbij onder andere de verhouding tot andere diagnostische technieken, – vooral CT en MRI – beoordeeld zou moeten worden.17

Bij gebrek aan zulk soort onderzoek zullen hierna richtlijnen worden voorgesteld voor de indicaties tot LP, gebaseerd op beschrijvende publikaties en praktische ervaring. Volledigheid wordt niet nagestreefd. Er wordt uitgegaan van goede toegankelijkheid van CT; belangrijke indicaties voor MRI worden genoemd. Het zal duidelijk worden dat er tegenwoordig juist bij de meest voorkomende ziektebeelden, waarbij vroeger als regel wel LP werd gedaan, nauwelijks meer een indicatie tot LP bestaat.

Dit overzicht beperkt zich tot de gewone klinische praktijk van de diagnostische LP: wetenschappelijk onderzoek naar nieuwe mogelijkheden blijft buiten beschouwing, evenals het inbrengen van stoffen voor diagnostische en therapeutische doeleinden. Wat betreft het liquoronderzoek in het laboratorium wordt eveneens uitgegaan van de gewone onderdelen: onderzoek van cellen, eiwit en eiwitfracties, glucose, en serologisch, microbiologisch en cytologisch onderzoek. De vraag welk liquoronderzoek men moet doen als LP verricht is, blijft buiten beschouwing



INFECTIES VAN HET ZENUWSTELSEL
Meningitis is dè indicatie voor LP, en bovendien een spoedindicatie. Het resultaat van de behandeling is immers afhankelijk van het tijdstip waarop deze wordt ingesteld. Ook bij gering vermoeden (atypisch klinisch beeld bij zuigelingen en bejaarden) dient LP te worden verricht. Of men te maken heeft met bacteriële (inclusief tuberculeuze) meningitis, of met meningitis veroorzaakt door een schimmel of virus, kan alleen met behulp van liquoronderzoek worden vastgesteld. De vroeger gebruikelijke herhaalde LP om het effect van de behandeling bij purulente meningitis te beoordelen, is bij een gunstig klinisch beloop echter niet geïndiceerd.18 Als men aan hersenabces of subduraal empyeem denkt, is LP gevaarlijk en behoort eerst CT te worden verricht. Bij vermoeden van bacteriële meningitis verricht men geen CT maar met spoed LP.

Ook klinisch vermoeden van encefalitis is een indicatie voor LP. Herpes simplex-encefalitis (HSE) moet snel behandeld worden met aciclovir, acute gedissemineerde encefalomyelitis met corticosteroïden. Bij de diagnostiek van deze ziekten speelt ook het elektro-encefalogram (EEG) een rol, evenals CT en MRI. Bij vermoeden van neurosyfilis (klinische gegevens, positieve reacties in het serum) is LP uiteraard geïndiceerd. De ‘venereal disease research laboratory’ (VDRL) in de liquor is daarbij zeer specifiek, maar weinig sensitief, de fluorescente Treponema-antilichaam-absorptietest (FTA-ABS) zeer sensitief maar weinig specifiek.19 Liquoronderzoek is verder noodzakelijk bij beoordeling van het effect van behandeling van neurosyfilis. Ook bij vermoeden van Lyme-ziekte en hevige pijn in romp en (of) extremiteiten of een neuritis cranialis, en soms bij andere presentaties (‘the new great imitator’) is LP geïndiceerd. Bij patiënten met AIDS is vermoeden van kryptokokken-meningitis (hoofdpijn, koorts, vaak geen nekstijfheid). de belangrijkste indicatie voor LP.20


MALIGNE MENINGEALE UITZAAIING
Uitzaaiing van maligne cellen in de subarachnoïdale ruimte bij carcinomen (met name kleincellig longcarcinoom en mammacarcinoom), lymfomen en leukemieën is een belangrijke en steeds vaker gestelde indicatie voor LP, vanwege de mogelijke intrathecale therapie.21 Eventuele contra-indicaties zijn de (mede) aanwezigheid van tumoren in hersenen of ruggemerg. Bij hersenmetastasen kunnen stuwingspapillen ontbreken en maligne infiltratie van de subarachnoïdale ruimte kan stuwingspapillen veroorzaken, zodat vaak CT vooraf dient te gaan aan LP. Ook een hemorragische diathese kan bij deze patiënten een contra-indicatie zijn voor LP; zo nodig moet die eerst worden behandeld. Als men klinisch een sterk vermoeden heeft in deze richting, zijn soms herhaalde LP's nodig, omdat maligne cellen niet altijd de weg van de naald kiezen. Ook een cisternale punctie kan de diagnose bevestigen, als de lumbale liquor dat niet doet.22


MULTIPELE SCLEROSE
Multipele sclerose (MS) kan tijdens het leven niet met zekerheid gediagnostiseerd worden, maar er zijn criteria opgesteld voor de diagnose.23 Liquorafwijkingen (verhoogde IgG-index, oligoklonale banden bij elektroforese, licht verhoogd celaantal) kunnen die diagnose steunen en MS met normale liquor is ongewoon.24 Interpretatie van de liquorafwijkingen wordt mede bepaald door de kans op MS op basis van de klinische gegevens: een toepassing van het theorema van Bayes.25 Introductie van onderzoek van geëvoceerde responsen in de jaren zeventig heeft de diagnostiek van MS bevorderd, en ook MRI betekent een belangrijke en non-invasieve – maar onspecifieke – uitbreiding van de diagnostiek.2627 Het is lang niet altijd nodig om èn LP, èn geëvoceerde responsen, èn MRI te doen: de keuze is afhankelijk van het klinische beeld. Liquoronderzoek met ‘iso-electric focusing’ is gevoeliger, maar minder specifiek dan kwantitatieve bepaling van de IgG-index.28 Bij een neuritis retrobulbaris zonder andere neurologische klachten of afwijkingen is LP mijns inziens niet geïndiceerd. Mocht er een behandeling voor MS worden ontdekt, die een gunstig effect heeft op het ziektebeloop, dan zal de indicatie voor aanvullend onderzoek ruimer gesteld moeten worden.

INFLAMMATOIRE POLYNEUROPATHIEËN
Acute inflammatoire polyradiculoneuropathie (syndroom van Guillain-Barré) is een behandelbare aandoening, evenals de chronische varianten.29-31 Bij het syndroom van Guillain-Barré steunen liquorafwijkingen (verhoogde eiwitconcentratie, normaal celgehalte) de diagnose, maar ze kunnen ontbreken en soms is het celgehalte wel verhoogd.29 Bij chronische demyeliniserende inflammatoire polyneuropathie (CIDP) is de eiwitconcentratie vrijwel altijd verhoogd, maar dat is niet specifiek. Niettemin is LP geïndiceerd bij vermoeden van het syndroom van Guillain-Barré of CIDP. Differentiatie ten opzichte van andere polyneuropathieën, waarvan sommige eveneens behandelbaar zijn, valt buiten het bestek van dit overzicht. LP is bij vele polyneuropathieën niet geïndiceerd. Dat is wel het geval als men polyneuropathie en maligne meningeale uitzaaiing wil onderscheiden


CEREBROVASCULAIR ACCIDENT
Patiënten met een cerebrovasculair accident komen, samen met degenen met hernia nuclei pulposi, het meeste voor in de neurologische kliniek. Vroeger werd hierbij als routine LP gedaan, omdat differentiatie tussen hersenbloeding en herseninfarct consequenties kan hebben voor het beleid. Dat was overigens niet zonder risico: zowel bloeding als oedeem bij een groot infarct kan inklemming veroorzaken.4 Met CT kan men betrouwbaarder – en non-invasief – differentiëren tussen bloeding en infarct; ook aandoeningen die op een CVA kunnen lijken, kan men meestal aantonen.32-34 Liquoronderzoek bij patiënten met een beroerte dient dan ook alleen op bijzondere indicatie te worden verricht.35 Dat kan zijn vermoeden van meningitis of (bijvoorbeeld luetische) vasculitis of een jonge patiënt met een beroerte. Ook bij subarachnoïale bloeding (SAB) is de indicatie tot LP dankzij CT drastisch ingeperkt. LP is bij SAB niet zonder risico.36 CT is niet alleen een veilige en sensitieve methode om de diagnose te stellen (als het onderzoek binnen drie dagen wordt verricht), maar geeft bovendien nog andere voor het beleid waardevolle informatie. Bij klinisch vermoeden van SAB en normale CT-bevindingen dient LP echter wel te worden gedaan, maar dan minstens 12 uur na het begin van de hoofdpijn. De liquor moet daarbij na centrifugeren spectrofotometrisch worden onderzocht. Ook late presentatie van een patiënt met mogelijke SAB is een indicatie voor LP.


HERNIA NUCLEI PULPOSI EN LAGE RUGPIJN
Ook patiënten met hernia nuclei pulposi en lage rugpijn zijn talrijk. Vroeger werd bij deze patiënten vaak liquoronderzoek verricht, meestal zonder caudografie.38 Tegenwoordig wordt vaak caudografie gedaan. De daarbij verkregen liquor wordt meestal onderzocht, ofschoon dat vrijwel nooit nuttige informatie oplevert.39 Caudografie via LP is zelden geïndiceerd als men geen operatieve behandeling overweegt. Denkt men aan Lyme-ziekte als oorzaak van een radiculair syndroom, dan is LP uiteraard wel geïndiceerd. Differentiatie ten opzichte van een caudatumor of epidurale metastasen is een indicatie tot caudografie. Dat geldt ook voor stenose van het lumbale wervelkanaal. Lage rugpijn zonder duidelijk radiculair syndroom is geen indicatie voor LP en (of) caudografie.

TRAUMATISCH HERSENLETSEL
Traumatisch hersenletsel komt eveneens vaak voor. Vroeger was het – althans in Nederland – gebruikelijk om daarbij LP te doen. Dat is echter bij eventueel hematoom of oedeem niet zonder risico. Bovendien zijn de inzichten over de pathogenetische basis van hersenletsel verdiept, en kan men stellen dat routinematig liquoronderzoek niets bijdraagt tot het beleid bij deze patiënten. Voor het beleid in de acute fase van ernstig hersenletsel is CT – eventueel herhaald – van grote waarde.40 Wel is LP nog geïndiceerd bij vermoeden van meningitis, bijvoorbeeld na een schedelbasisfractuur; als dan ook aanzienlijke hersenverplaatsing – en dus een contra-indicatie tegen LP – bestaat, kan men eventueel ‘blind’ behandelen met antibiotica.

ANDERE ZIEKTEBEELDEN
Coma e causa ignota was voorheen een indicatie tot LP en is dat nog als het CT-beeldnormaal is en hypoglykemie is uitgesloten, gezien de mogelijkheid van meningitis of encefalitis.41 Ook bij voor het eerst optredende epileptische insulten en normale CT-bevindingen kan, behalve een EEG, ook LP geïndiceerd zijn.42 Hetzelfde geldt voor delirium, als daar geen verklaring voor is op intern gebied.43 Dementie gold vroeger als een indicatie voor LP, vooral vanwege de frequentie van dementia paralytica, maar dit levert tegenwoordig weinig op, tenzij men redenen heeft om te denken aan neurosyfilis, vasculitis of aan chronische meningitis, bijvoorbeeld door schimmelinfectie, of in het kader van AIDS.

Benigne intracraniële hypertensie (pseudotumor cerebri) kan niet gediagnostiseerd worden zonder LP, alweer nadat CT (met contrast) gedaan is en de bevindingen normaal waren. De differentiële diagnose bij patiënten met stuwingspapillen en normale CT-scan is van praktisch belang.7 Hydrocefalus met normale druk is eveneens een indicatie voor LP. Als men vermoedt dat het om obstructieve hydrocefalus gaat, kan LP nadelig zijn voor de patiënt, zoals Quincke al opmerkte. Bij degeneratieve ziekten van het zenuwstelsel is de liquor doorgaans normaal, ofschoon bijvoorbeeld bij ‘motor neurone disease’ eiwitverhoging kan optreden.44 Het gewone onderzoek van de liquor bij de ziekte van Parkinson en de ziekte van Alzheimer levert geen afwijkingen op.


DIAGNOSTISCHE PUZZELS
De voorgaande opsomming wekt de indruk dat men, op grond van klinische gegevens en non-invasief aanvullend onderzoek, een diagnose stelt en vervolgens beslist of LP wel of niet geïndiceerd is. Dat is natuurlijk lang niet altijd het geval. Iedere neuroloog kan zich patiënten herinneren bij wie LP en volledig liquoronderzoek een verrassende en voor de patiënt waardevolle oplossing van een diagnostische puzzel betekenden. Een prachtig voorbeeld daarvan werd onlangs als klinisch-pathologische conferentie in the New England Journal of Medicine beschreven.45 Dat soort ervaringen ontlokte een Amerikaanse veteraan de uitroep ‘Just get the spinal fluid, dammit’ in een denkbeeldige discussie met jonge collega's uit het beeldvormende tijdperk.46 Het missen van een behandelbare infectie van het zenuwstelsel kan fataal zijn voor de patiënt. Als men bijvoorbeeld ook maar de geringste aanwijzing heeft voor meningitis, dan moet men LP doen. Ook de mogelijkheid van een ‘kleine’ subarachnoïdale bloeding (met normale CT-bevindingen) is een indicatie voor LP; is de liquor dan ook spectrofotometrisch normaal, dan kan men de patiënt angiografie besparen.47 LP speelt ook een rol bij de differentiële diagnostiek van encefalopathieën, samen met EEG. Bij diagnostische puzzels kan liquoronderzoek echter ook een dwaalspoor opleveren, omdat er zo weinig specifieke liquorafwijkingen bestaan.48



BESPREKING EN CONCLUSIES
Liquoronderzoek is (afgezien van hersenbiopsie) de enige directe toegang tot ziekten van het zenuwstelsel. Toch is de met behulp van liquoronderzoek verkregen informatie over die ziekten tot op heden beperkt en wat teleurstellend.49 Er bestaat grote discrepantie tussen de technische mogelijkheden in het laboratorium en de klinische betekenis daarvan.1249 Nieuwe mogelijkheden met klinische betekenis zijn de polymerasekettingreactie bij het zoeken naar tuberkelbacillen en herpes simplex-virus en immunologische technieken bij het aantonen van tumorcellen. Mogelijk zal voor de ziekte van Alzheimer, die nu in wezen per exclusionem gediagnostiseerd wordt, een liquordiagnosticum worden ontwikkeld.50

LP is geïndiceerd bij infecties van het zenuwstelsel, waarvan meningitis de belangrijkste groep is; bij maligne uitzaaiing in de subarachnoïdale ruimte; bij multipele sclerose en bij (sub)acute en chronische inflammatoire polyneuropathieën; en bij enkele minder vaak voorkomende ziekten. Ook enkele andere ziektebeelden en sommige diagnostische problemen zijn een indicatie voor LP. LP is niet of meestal niet geïndiceerd bij cerebrovasculaire accidenten, inclusief SAB; bij traumatisch hersenletsel; en bij hernia nuclei pulposi en lage rugpijn zonder duidelijk radiculair syndroom; zie tabel. De oude zegswijze ‘Iedere neurologische patiënt heeft recht op een LP’ gaat dus niet meer op.51 LP is voor de patiënt belastend en soms riskant en daarom moet voor en tegen van LP bij iedere patiënt zorgvuldig worden afgewogen.52

Twee Amerikaanse overzichtsartikelen in 1986 kwamen in grote lijnen tot dezelfde conclusies. Opvallend voor Nederlandse lezers is dat traumatisch hersenletsel als indicatie zelfs niet genoemd wordt. Verder was de verschuiving bij de diagnostiek van SAB toen minder duidelijk dan nu. Overigens wordt in het tweede artikel op het kostenaspect gewezen van wat men in de liquor laat onderzoeken als men eenmaal LP gedaan heeft. Het routinematig verrichten van microbiologisch en cytologisch onderzoek is niet kosten-effectief

Wij kunnen concluderen dat de moderne beeldvormende diagnostiek met CT en eventueel MRI een aanzienlijke beperking van de indicaties voor LP heeft veroorzaakt. Daardoor is de diagnostiek voor patiënten minder belastend en voor clinici informatiever geworden. Deze verschuiving in de diagnostiek is in bepaalde situaties niet volledig; namelijk als een normale CT-scan voorwaarde is voor veilige LP. Een retrospectieve vergelijking van LP voor en na de introductie van CT liet een daling van het aantal LP's zien, met betere indicatiestelling, waarbij de effectiviteit van LP nog steeds matig was.55 Een vergelijkbare verschuiving in de neurodiagnostiek heeft zich voorgedaan wat betreft het EEG.5657 Ook de indicatie voor cerebrale angiografie behoeft minder vaak gesteld te worden, evenals die voor myelografie, als men toegang heeft tot MRI. Pneumencefalografie, echo-encefalografie en hersenscintigrafie worden vrijwel niet meer toegepast.

Dergelijke substitutie van oude diagnostische procedures door nieuwe doet zich vanzelfsprekend ook in andere specialismen voor, waarbij de nieuwe technieken de oude meestal slechts gedeeltelijk overbodig maken. Het introduceren van nieuwe methoden en het afschaffen of beperken van oude verlopen sneller in opleidingsklinieken.58 Evaluatie van nieuwe diagnostische technieken dient hand in hand te gaan met herbeoordeling van reeds lang gebruikte, zoals LP. Zo kunnen diagnostische strategieën worden ontwikkeld voor de meest voorkomende klinische poblemen.59 Er bestaan echter allerlei hindernissen bij het streven naar rationele keuzen uit de vele mogelijkheden bij aanvullende diagnostiek.60

De auteur dankt mw.dr.Y.A.van Duivenboden (Gezondheidsraad) voor literatuurgegevens, prof.dr.H.J.van der Helm, klinisch chemicus, en dr.J.de Gans, dr.W.A.van Gool, dr.C.H.Polman, dr.J.Stam, prof.dr.M.Vermeulen en mw.dr.M.de Visser, neurologen, voor kritisch commentaar.

Aanvaard op 26 October 1992
Academisch Medisch Centrum, afd. Neurologie, Meibergdreef 9, 1105 AZ Amsterdam.
Prof.dr.H.van Crevel, neuroloog.



Lumbaalpunctie en inklemming : http://www.ntvg.nl/publicatie/lumbaalpu ... g/volledig

Je zelfbeeld bepaalt vaak de grenzen
van wat je als individu kunt bereiken.


Afbeelding

Gebruikersavatar
vonneke
Berichten: 7127
Lid geworden op: Do 16 Jun 2005 20:57

Re: Liquor cerebrospinalis / lichaamsvochten en lumbaal punc

Berichtdoor vonneke » Zo 9 Mei 2010 14:19

http://www.ntvg.nl/publicatie/minder-ho ... belblind-g

Ned Tijdschr Geneeskd. 1995;139:232-4

Minder hoofdpijn na lumbale punctie bij gebruik van een atraumatische naald; dubbelblind gerandomiseerd onderzoek

Doel.
Onderzoek naar verschil in frequentie van postpunctiehoofdpijn na lumbale punctie met een standaardnaald of met een atraumatische naald.

Opzet.
Prospectief, dubbelblind, gerandomiseerd onderzoek.

Plaats.
Afdeling Neurologie van het Merwedeziekenhuis te Dordrecht.

Methode.
Bij 100 patiënten werd na randomisatie lumbale punctie verricht met een standaardnaald (20 gauge; scherpe snijdende punt) of een atraumatische naald (22 gauge; conische punt met subterminale zijdelingse opening). Een week later werd de patiënt gevraagd naar postpunctie-klachten. Patiënt en interviewende neuroloog wisten niet welke naald gebruikt was.

Resultaten.
Na punctie met de standaardnaald trad postpunctie-hoofdpijn op bij 32 van de patiënten; na gebruik van de atraumatische naald bij 6 (p < 0,001; 95-betrouwbaarheidsinterval van het verschil: 0,11-0,40). De postpunctie-klachten in de groep die met de atraumatische naald werd behandeld leken bovendien minder ernstig dan die in de groep waarin de standaardnaald werd gebruikt.

Conclusie.
Na lumbale punctie met een atraumatische naald treedt significant minder postpunctie-hoofdpijn op dan na punctie met een standaardnaald

Je zelfbeeld bepaalt vaak de grenzen
van wat je als individu kunt bereiken.


Afbeelding

Gebruikersavatar
vonneke
Berichten: 7127
Lid geworden op: Do 16 Jun 2005 20:57

Re: Liquor cerebrospinalis / lichaamsvochten en lumbaal punc

Berichtdoor vonneke » Zo 13 Jun 2010 11:25

http://www.nvkc.nl/opleiding/documents/ ... en0205.pdf

Algemeen:

Liquor is een kristalheldere vloeistof in ventrikels en subarachnoïdale ruimtes en het volume bedraagt
normaal ca 150 ml. Per dag wordt er een volume van 500 ml geproduceerd door voornamelijk de
choroïd plexus en resorptie vindt plaats in de circulatie via arachnoïdale granulaties en villi.

De functies van liquor zijn:
- bescherming: fysisch (hersenen en ruggenmerg drijven in de liquor; afremming van
mechanische schokken en vermindering tractie aan bloedvaten en zenuwbundels) en chemisch
(waarborging van nauwkeurig geregeld intern milieu voor centraal zenuwstelsel)

- transport: aanvoer van voedingsstoffen, intracerebraal transport van biologisch actieve
verbindingen en afvoer van de extracellulaire vloeistof met afvalstoffen
Liquor en extracellulair hersenvocht staan in nauw contact met elkaar. Algemeen wordt aangenomen
dat de liquor een goede afspiegeling is van het metabolisme in de hersenen en het ruggenmerg. De
nauwe omsluiting van astrocyten over de bloed(haar)vaten in het hersenweefsel en de impermeabiliteit
van het ependym vormen de bloedhersenbarrière. Beide beletten de vrije uitwisseling van metabolieten en afvalstoffen maar niet vn water, Co , O , NH , en vetoplosbare stoffen.
Het hersencompartiment heeft een eigen immuunsysteem en maakt zelf antilichamen.



Analytische technieken:


Concentratie methode: Liquor wordt onder druk door een collodium huls met poriegrootte van 8 nm
geperst. Het eiwit in de liquor blijft in de collodium huls liggen, wordt opgelost in een klein volume en
gebruikt voor elektroforese. Daarnaast kan liquor geconcentreerd worden middels: cytocentrifuge
(cytospin), Sayk sedimentatiekamer of membraanfiltratie.

Kwantitatieve meting liquoreiwitten: Na concentratie van de liquor zijn de meeste technieken bruikbaar
welke ook voor serumbepalingen standaard zijn, zoals nefelometrie voor albumine en
Immunoglobulines.

Iso-elektrische focussering: Eiwitscheiding op iso-elektrisch punt via elektroforese over een pH-
gradiënt. Zodra het eiwit op zijn iso-elektrisch punt belandt, is het niet meer geladen en migreert niet
meer verder. Tevens een concentratie techniek.

Immunoblotting: Eiwitscheiding op grootte via elektroforese met SDS-PAGE. Dan overblotten op een
nitrocellulose filter, gevolgd door immunodetektie met HRP-geconjugeerde IgG-specifieke
antilichamen.


Cellen in liquor:

Normaal aantal leukocyten in bloed < 5/l. Indien >4/l dient er een celdifferentiatie uitgevoerd te
worden (let op! Aantal leuco’s verhoogd bij een traumatische punctie, nl 1 leukocyt per 700-1000
erytrocyten). Kleine lymfocyten wijzen op een virale ontsteking of multipele sclerose. Monocyten
wijzen op ontsteking, ischemie, neoplasmata of bloedingen. Verschillende typen macrofagen zijn te
onderscheiden (lipofaag, erytrofaag en/of siderofaag bij bloeding). Granulocyten wijzen op een acute
bacteriële infectie.

Erytrocyten en leukocyten zijn zeer kwetsbaar in de liquor. Al na 2 uur treedt er celverlies op, evenals
veranderingen in de celmorfologie (mn bij geactiveerde monocyten, granulocyten en “doornappel”
erytrocyten door osmotische werking). Normaal zitten er geen erytrocyten in liquor, echter wel bij
traumatische punctie en intracerebrale bloeding.



Belangrijke cerebrospinale specifieke eiwitten:
- s-100
- Myeline Basic Protein (MBP); geassocieerd met MS
- Myelin Associated Glycoprotein (MAG)
Bij beschadiging van hersenweefsel komen eiwitten in de extracellulaire ruimte, om van daaruit via de
liquor in de bloedbaan terecht te komen. Zij geven daar informatie over de aard en de ernst van de
hersenbeschadiging.


Betekenis van:


LDH: Verhoogde activiteit ondersteunt de diagnose bacteriële meningitis. Vals positief bij
traumatische lumbaal punctie.

Glucose: Concentratie in liquor is afhankelijk van de glucoseconcentratie in bloed. Informatief is de
ratio liquor gluc/ bloed gluc , de Q gluc . Is deze kleiner dan 0.65 dan wijst dit op meningitis van tuberculeuze oorsprong of door schimmel. Is de ratio kleiner dan 0.40 dan wijst dit op bacteriële meningitis. Q gluc verandert niet bij virale meningitis! Belangrijk is het uitsluiten van hypoglycaemie bij deze diagnoses.
Let op, om verdere metabolisering van glucose en pyruvaat te verhinderen moet liquor meteen
gefixeerd worden.



Lactaat: De liquorlactaatconcentratie wordt nauwelijks beïnvloed door een (verhoogde)
bloedlactaatconcentratie, behalve in het geval van duidelijke BHB-stoornissen. De lactaatconcentratie
is een maat voor de metabole status van de hersenen (let op! Lactaat/pyruvaat ratio) en indicatief voor
schimmel- of bacteriële meningitis, niet voor virale meningitis. De hoogte is een maat voor de ernst
van de ziekte en de daling van de spiegel is een maat voor de effectiviteit van de behandeling. De
oorzaak voor het verhoogde lactaat is hypoxie in het ontstekingsgebied, een verlaagde bloedflow en
anaëroob glucoseverbruik door leukocyten. Vals verhoogde uitslag door anaërobe glycolyse van
erytrocyten bij een traumatische lumbaalpunctie.

Eiwit: Tachtig procent van de eiwitten komt uit het plasma en twintig procent wordt in het
hersencompartiment zelf gesynthetiseerd. De concentratie is 250 maal lager in liquor dan in serum.
Totaal eiwit is een ruwe maat voor verstoring BHB (beter is albumineratio). Karakteristiek voor liquor
zijn prealbumine en gedesialyseerd transferrine (tau-eiwit).

Albumine ratio: Parameter voor een stoornis in de bloedhersenbarièrre. Normale ratio liquor
Alb./ bloed Alb is 2-10 x 10 . Bij MS is dit licht verhoogd tot 10 x 10 ; bij virale meningitis is dit matig
verhoogd tot 20 x 10, bij het Guillain-Barré syndroom en tuberculeuze meningitis sterk verhoogd tot boven de 20 x 10

-transferrine: -transferrine (tau-eiwit) is van belang voor het beantwoorden van de vraag of een
vocht (neus-, oorvocht) liquor bevat.
B 2-transferrine bedraagt 15% van de totale hoeveelheid transferrine in liquor en komt niet voor in serum, neusvocht, oorvocht, speeksel, tranen en andere lichaamsvloeistoffen.


Speciële diagnostiek:

Aantonen van oligoclonale banden: Met een liquor-eiwit spectrum. Aanbevolen techniek is
isoelectrisch focusing (IEF), gevolgd door immunoblotting (IgG). Minder optimale technieken zijn
elektroforese gevolgd door directe eiwit kleuring, immunofixatie of goudkleuring en isoelectrisch
focusing gevolgd door directe eiwit kleuring. De aanwezigheid van oligoclonale banden in de liquor is
sterk bevestigend voor MS. Belangrijk is het simultaan meenemen van verdund serum om liquor
specifieke oligoclonale -banden te onderscheiden van serum specifieke banden.

IgG-indices: Ratio van IgG, -A, of -M gecorrigeerd voor mogelijke bloedhersenbarrière stoornissen
met de albumine ratio. In formulevorm:

QIgG: Qalb = (Liq.IgG * Ser. alb. ) : (Ser.IgG * Liqalb )

Albumine en IgG worden mbv nefelometrie bepaald, IgA en IgM mbv latex enhanced nefelometrie. Er
moet gepaard worden gemeten in liquor en serum (en in 1 run). Verhoging van de Ig-indices is toe te
schrijven aan verhoogde productie van Immunoglobulines in het hersencompartiment. IgG dominantie
vindt men bij MS, neurosyphilis, HSV encephalitis (laat) en chronische virale infecties. IgA
dominantie komt vooral voor bij meningo-, pneumococcen (vroeg); neuro-TBC en abces. IgM
dominantie treft men aan bij neuroborreliose. Beter is te werken met grafische presentatie van de Q IgG uitgezet tegen Q . Bij gebruik van de index gaat men er van uit dat er een recht evenredig verband is
alb tussen de doorlaatbaarheid van de bloedhersenbarriere voor albumine en IgG, terwijl dit juist in de
situatie van verhoogde doorlaatbaarheid niet het geval is.

Bloedpigmenten: Dit zijn oxyhemoglobine (komt vrij uit de erytrocyt binnen 2 uur na een bloeding,
maximum na 24 tot 48 uur, verdwijnt in de volgende 7 tot 10 dagen), methemoglobine (karakteristiek
voor een ingekapseld subduraal hematoom), en/of bilirubine (gevormd door macrofagen, 10 uur na
bloeding aantoonbaar, maximum tot 48 uur, kan tot 2-4 weken aanwezig blijven). Cave: bilirubinemie
(icterus en hemolyse bij de pasgeborene) en sterk verhoogd totaal eiwit in liquor. Bij een traumatische
punctie zijn alleen ery’s aanwezig en weinig oxyhemoglobine en geen bilirubine. Bij een
subarachnoïdale bloeding (SAB) is er bij een recente bloeding sprake van de aanwezigheid van
oxyhemoglobine en ery’s. Bij een oude bloeding vindt je oxyhemoglobine en/of bilirubine. Door
gebruik te maken van de 3-buizen test (centrifugatie) kan een indicatie verkregen worden van het
optreden van een SAB of een traumatische punctie. De bloedpigment analyse vindt plaats mbv
spectrofotometrie waarbij het absorptiespectrum tussen 400 en 600 nm wordt bepaald. Een extinctie <
0.023 E bij 415 nm sluit de aanwezigheid van bloedpigmenten uit. De beoordeling van het spectrum
kan visueel of met behulp van de bepaling van de tweede afgeleide of multicomponentanalyse plaatsvinden.


Klinische achtergronden:
Diagnostiek meningitis: Onderscheid tussen viraal, tuberculeus, en bacterieel:

Viraal: Kleine lymfocyten in de liquor; LDH normaal; Q gluc normaal; Qalb 10-20 x 10 ;

Bacterieel: Granulocyten in de liquor; verhoogde LDH; Qgluc < 0.40; Qalb > 20 x 10


Multipele sclerose en andere demyelinisatie ziekten: Kenmerken zijn kleine lymfocyten in de liquor;
verhoogde MBP bij actieve demyelinisatie (mogelijke graadmeter voor de activiteit van het ziekteproces)
lichte stoornis in de bloedhersenbarièrre, heterogene oligoclonale - y-banden in het liquor eiwit spectrum; en verhoogde Ig-index.

Je zelfbeeld bepaalt vaak de grenzen
van wat je als individu kunt bereiken.


Afbeelding


Terug naar “Gezondheid Algemeen”

Wie is er online

Gebruikers op dit forum: Common Crawl [ Bot] en 0 gasten