Kleine kans op lymeborreliose na een tekenbeet op Ameland

[Martijn]

Poging 2 tot het voeren van een inhoudelijke on-topic discussie. (hier is poging 1)


Homepage van auteur Jan Jacobs: http://www.eco.rug.nl/~jacobs/
Volledige tekst van het artikel: http://www.eco.rug.nl/~jacobs/jjdownloa ... ndNTVG.pdf

Samenvatting van het artikel:

Ned Tijdschr Geneeskd. 2008;152:2022-6

Kleine kans op lymeborreliose na een tekenbeet op Ameland:
onderzoek in een huisartsenpraktijk

J.J.W.M.Jacobs, G.T.Noordhoek, J.M.M.Brouwers, P.R.Wielinga, J.P.A.M.Jacobs en A.H.Brandenburg

Doel. Onderzoeken van het percentage geïnfecteerde teken en de kans op het ontstaan van de ziekte
van Lyme na een tekenbeet op Ameland.
Opzet. Prospectief observationeel.
Methode. Teken van patiënten die de huisartsenpraktijk te Ballum op Ameland bezochten, werden
onderzocht op DNA van Borrelia burgdorferi. Na 6 maanden werden de patiënten aan de hand van een
gestandaardiseerde vragenlijst geïnterviewd.
Resultaten. In de periode 2004-2006 werden 216 teken verzameld bij 167 personen. De meeste teken
werden binnen 24 uur verwijderd. Bij 44 teken (20,4%) werd DNA van B. burgdorferi aangetoond. Follow-
up vond plaats bij 146 personen, van wie er 41 (28,1%) waren gebeten door een teek die positief was
voor B. burgdorferi. Bij geen van de patiënten ontstond erythema migrans. Er meldden 13 personen (9%)
een roodheid op de plaats van de tekenbeet, die niet voldeed aan de criteria voor erythema migrans. Van
deze 13 personen waren er 5 gebeten door een positieve teek, 8 door een negatieve. Er rapporteerde
1 patiënt die gebeten was door een positieve teek systemische verschijnselen zonder lokale roodheid
die zouden kunnen passen bij de ziekte van Lyme, namelijk vermoeidheid, zweten en gewrichtsklachten.
Conclusie. De kans op het krijgen van de ziekte van Lyme na een tekenbeet op Ameland is gering,
ofschoon een relatief groot percentage van de teken geïnfecteerd is met B. burgdorferi. Dit hangt
waarschijnlijk samen met het feit dat in de meeste gevallen de teek binnen 24 uur werd verwijderd.

[Gerard]

Zoals zovaak is de kop van dit artikel misleidend. Alleen afgaande op deze kop zou je er haast vanuit gaan, dat na het krijgen van een tekenbeet de kans op lymeborreliose uiterst gering is. Dit blijft dan het meest hangen bij de lezer. De nuance zit hem in het artikel zelf nl 1. de teek moet wel binnen 24 uur zijn verwijderd en 2. dit moet ook op de juiste manier gebeurd zijn, nl met een tekentang. Ik denk dat het dan best mogelijk is dat de kans op het krijgen van lymeborreliose erg klein is. Alleen heb je weinig aan zo'n onderzoek omdat een groot percentage van diegene die lymeklachten hebben gekregen niet weet hoelang de teek er heeft gezeten of zich helemaal geen teek kunnen herinneren. Om nog maar te zwijgen over het verwijderen van de teek.

[ayesha]

[quote][Bij geen van de patiënten ontstond erythema migrans. Er meldden 13 personen (9%)
een roodheid op de plaats van de tekenbeet, die niet voldeed aan de criteria voor erythema migrans. /quote]

Hier krijg ik de kriebels van. Weer dat vasthouden aan die EM. Zonder EM geen Lyme, en alleen een exacte rode kring van minstens 5 cm (en geen halve minder) is een mogelijke EM.

Interessant zou zijn geweest om alle mensen die gebeten waren door een besmette teek na 3 maanden op antistoffen te testen (en nee, niet met een elisa).

Ook ben ik benieuwd naar die ene persoon met "systemische klachten". Zou deze persoon AB hebben gehad? Ook zonder de "lokale roodheid"?

Als Lyme-patiënt die nog nooit ook maar enige vorm van roodheid heeft gehad na een tekenbeet, ben ik daar wel benieuwd naar.....

[Martijn]

[Bij geen van de patiënten ontstond erythema migrans. Er meldden 13 personen (9%)
een roodheid op de plaats van de tekenbeet, die niet voldeed aan de criteria voor erythema migrans.

Hier krijg ik de kriebels van. Weer dat vasthouden aan die EM.

Onzin, er wordt niet "vastgehouden aan die EM", er wordt slechts een bevinding weergegeven.

Zonder EM geen Lyme

Dat wordt in het artikel niet beweerd, integendeel zelfs. De persoon waarbij Lyme werd vastgesteld, had geen EM. Lees het artikel.

..en alleen een exacte rode kring van minstens 5 cm (en geen halve minder) is een mogelijke EM.

Dat wordt in het artikel ook niet gezegd, maar dit is nou eenmaal het gevolgde criterium voor een typische EM. En als je het artikel zou hebben gelezen, dat wist je dat er zelfs iets wordt gezegd over mogelijke atypische EMs:

Uit de volledig tekst van het artikel:

Door 13 personen werd een roodheid gezien op de plek van de tekenbeet. Deze had bij geen van de patiënten een doorsnede van 5 cm of meer en voldeed dus niet aan de criteria voor erythema migrans. Het aantal personen met een roodheid was gelijk verdeeld over de groepen gebeten door een positieve dan wel een negatieve teek. Dit kan goed passen bij een reactie op de tekenbeet zelf, iets wat regelmatig voorkomt. Niet goed verklaarbaar is echter dat 4 van de 5 patiënten gebeten door een positieve teek zich bij hun huisarts meldden met deze roodheid, terwijl geen van de personen gebeten door een negatieve teek dit deed. Het kan dan ook niet worden uitgesloten dat de roodheid bij een deel van de patiënten toch een atypische uiting van een vroege Borrelia-infectie inhoudt.

Toch heel goed opgemerkt door de auteurs?

Interessant zou zijn geweest om alle mensen die gebeten waren door een besmette teek na 3 maanden op antistoffen te testen (en nee, niet met een elisa).

Na 6 maanden is aan alle patiënten die waren gebeten door een positieve teek, gevraagd of zij bereid waren bloed af te staan voor een antistoftest. 29 van de 41 personen werkten hieraan mee.

Uit de volledig tekst van het artikel:

De huisarts-onderzoeker die 6 maanden na de tekenbeet de uitslag van de teek aan de patiënten doorgaf, vroeg aan alle patiënten die waren gebeten door een positieve teek en een deel van de patiënten gebeten door een negatieve teek of zij bereid waren bloed af te staan voor een antistoftest.

Ook ben ik benieuwd naar die ene persoon met "systemische klachten". Zou deze persoon AB hebben gehad? Ook zonder de "lokale roodheid"?

Als je het artikel zou hebben gelezen, dan zou je het weten:

Uit de volledig tekst van het artikel:

Bij 1 patiënt had een positieve teek langer dan 24 uur op de huid gezeten. Deze patiënt rapporteerde systemische verschijnselen in de periode na de tekenbeet, namelijk moeheid, zweten en gewrichtsklachten. Er was geen roodheid op de plaats van de tekenbeet geweest. Deze patiënt bleek serologisch positief te zijn en werd behandeld met doxycycline. Dit was de enige patiënt met een serologisch bewezen lymeborreliose na een tekenbeet.

ayesha, voortaan eerst een artikel maar goed bestuderen voordat je er een reactie op geeft.

[TheoA]

Over dit onderzoek valt veel te zeggen. Te veel om allemaal in één reactie weer te geven.
Ik beperk mij daarom tot 2 aspecten.

1. De aanleiding
De aanleiding van het onderzoek blijft mistig. De eerste indruk is dat de onderzoekers willen weten hoe het nu precies gesteld is met het risico op besmetting door geïnfecteerde teken. Maar na goed lezen is er een onderliggende probleem te destilleren. Nl. dat de huisartsen op Ameland door patiënten met een tekenbeet worden 'geprest' om maar antibiotica voor te schrijven, ook al zijn er nog geen symptomen (zoals een EM) of klachten waargenomen.
Op zich is dit een buitengewoon relevante kwestie. Daarom is het des te spijtiger dat dit niet als dè probleemstelling is benoemd.
Dat de onderzoekers wel degelijk op uit waren dit probleem te tackelen, blijkt uit de conclusie (slot artikel) waarin staat: "Onze bevindingen ondersteunen de CBO-richtlijn om antibiotica alleen voor te schrijven bij klinische verschijnselen van Lymeborreliose, en niet na iedere tekenbeet". Deze conclusie is echter van strategische (lees: medisch-politieke) aard en volgt niet één op één uit deze onderzoeksresultaten.

2. De 24-uurs kwestie
De onderzoeksresultaten wijzen op een geringe kans op Lymeborreliose na een tekenbeet. Akkoord.
Maar de conclusie (summary): "Dit hangt waarschijnlijk samen met het feit dat in de meeste gevallen de teek binnen 24 uur werd verwijderd" volgt niet uit de onderzoeksresultaten. Deze conclusie komt pardoes uit de lucht vallen. Het kan m.i. niet anders of deze is er op aandrang van het RIVM ingeplugd. Immers, het RIVM persisteert in de stellingname dat de kans op besmetting nihil is, als de teek binnen 24 uur is verwijderd. Zoals ik al eerder heb geschreven, wordt deze stellingname door (o.a. Amerikaanse) onderzoeksresultaten onderuit gehaald.

Op basis van genoemde 2 aspecten durf ik de stelling aan dat in ieder geval de conclusies uit dit onderzoek niet voldoen aan de standaard die daaraan uit wetenschappelijk oogpunt gesteld mag worden.

TheoA

Terzijde nog de opmerking dat auteur Jan Jacobs (econometrist) met dit onderzoek wel erg ver buiten zijn eigen vakgebied is getreden. Het vermoeden rijst dat hij familie is van huisarts Jacobs en hem een helpende hand heeft toegestoken. Huisartsen zijn immers meestal niet auteurs van wetenschappelijke publicaties. Maar misschien weten anderen (Martijn?) daar meer van?

[Annie de Muis]

Immers, het RIVM persisteert in de stellingname dat de kans op besmetting nihil is, als de teek binnen 24 uur is verwijderd. Zoals ik al eerder heb geschreven, wordt deze stellingname door (o.a. Amerikaanse) onderzoeksresultaten onderuit gehaald.

Tenzij je het Amerikaans onderzoek paraat hebt denk ik dat we er in ieder geval van uit kunnen gaan dat de kans op besmetting bij te laat weghalen zo ongeveer het vijfvoudige zal zijn van de kans bij tijdig weghalen, gebaseerd op gerbil-onderzoek.

Hoewel de kans dus niet volstrekt 'nihil' is bij tijdig weghalen is tijdig weghalen toch zeker zinvol en beslist aan te raden.

[vonneke]

Ik zit met een aantal vragen m.b.t. het artikel.

De huisarts-onderzoeker die 6 maanden na de tekenbeet de uitslagvan de teek aan de patienten doorgaf ,vroeg aan alle patienten die gebeten waren door een positieve teek en een deel van de patienten dat was gebeten door een negatieve teek of ze bereid waren bloed af te staan voor een antistoftest

Ik vraag me af waarom maar een deel van de patienten met een negatieve teek gevraagd is om bloed af te staan. Men weet immers niet zeker of de teek die ontdekt is de enige is die gebeten heeft.

De Labs waar teken getest worden schrijven dat ook :

viewtopic.php?p=27011#p27011

De analyse toont aan dat de teek GEEN Borrelia draagt.
De teek die u ons heeft toegestuurd voor analyse draagt geen Borrelia en u kunt daar niet mee besmet zijn.
Maar...
Houd er rekening mee dat u nog teken op uw lichaam kunt hebben, die u nog niet ontdekt heeft en die besmet kunnen zijn

viewtopic.php?p=27008#p27008

Untersucht werden ja nur die Zecken, die bemerkt werden. Es ist aber bekannt, dass ca. 40% aller Borreliose-Patienten sich gar nicht an einen Zeckenstich erinnern können, also gibt es zahlreiche unbemerkte Zeckenstiche (was gerade bei Nymphen auf Grund der Kleinheit (ca. 1mm groß !) nicht selten möglich ist. Bekomme ich nun trotz negativem Ergebnis eine Borreliose steht die Frage : War das Untersuchungsergebnis der Zecke falsch oder war es gar nicht die untersuchte Zecke ? Die kann keiner beantworten !

http://www.jenagen.de/index.php?page=borreliose

Bei einem negativen PCR-Ergebnis konnte keine Erreger-DNA in der Zecke gefunden werden. Eine Infektion ist praktisch ausgeschlossen. Obwohl der Borrelien-Nachweis in Zecken mittels PCR vergleichsweise sicher ist, kann eine Infektion allerdings nicht mit 100%-iger Sicherheit ausgeschlossen werden. Es sollte weiterhin auf eventuell auftretende Symptome einer Borreliose geachtet werdenBei einem negativen PCR-Ergebnis konnte keine Erreger-DNA in der Zecke gefunden werden. Eine Infektion ist praktisch ausgeschlossen. Obwohl der Borrelien-Nachweis in Zecken mittels PCR vergleichsweise sicher ist, kann eine Infektion allerdings nicht mit 100%-iger Sicherheit ausgeschlossen werden. Es sollte weiterhin auf eventuell auftretende Symptome einer Borreliose geachtet werden

http://www.pathogene-diagnostics.com/en ... hoGene.pdf

Like with all other diagnostic methods, the consequences from the test-results of pathogens
from a tick are the focus of a controversial debate. The bottom line is: even with a negative test
result, it is still possible to become infected. It is just by far more likely to become infected
from a tick containing a high load of pathogens

Dan het volgende:

Van de 167 personen werd er maar bij bij 36 serologisch getest. (follow up voor 146 personen)

(29 personen door een positieve teek en 7 personen gebeten door een negatieve teek )


Hierbij zaten ook de 3 vande 4 personen die met roodheid naar de HA waren gegaan en AB voorgeschreven hadden gekregen.
Dus er is een grote mogelijkheid dat bij deze 3 daardoor geen antistofrespons is opgetreden.

Wanneer men mee wilde werken, werd het bloed getest op antistoffen tegen B. burgdorferi in een laboratorium in de buurt van de woonplaats van de patient volgens de daar geldende criteria.
Hierbij werd in alle gevallen een ELISA (IgM en IgG of Ig-totaal) uitgevoerd als screening

Wat ik mij hierbij afvraag of bij die in ELISA's in al die verschillende Labs wel de passende genen in het antigenen testmengsel zaten. Als die testen niet de antigenen bevatten voor verschillende subspecies is er ook een grotere kans op een negatieve testuitslag.

Ik vraag me dit af omdat bij het DNA van de teken het volgende werd gevonden:

Van de positieve teken werd het genotype bepaald aan de
hand van het DNA. Bij 6 teken werd een B. garinii gevonden,bij 12 een B. afzelii en bij 11 een B. ruski, een nauw aan B. afzelii gerelateerd, recent beschreven genotype.
B.burgdorferi in strikte zin werd niet gevonden

Bij 10 teken kon geen
genotype bepaald worden omdat onvoldoende Borrelia-DNA
uit het materiaal geïsoleerd kon worden voor typering. Bij
5 teken werd de Borrelia-infectie van de teek wel bevestigd,
maar kon geen genotype worden vastgesteld omdat de DNA-
sequentie niet overeenkwam met die van een van de beken-
de Borrelia-genospecies.

Dan nog dit :

Een mogelijk minpunt van de studie is dat de patiënten
pas na 6 of meer maanden werden geïnterviewd. Wij kozen
hier in eerste instantie voor om ook symptomen van een
Borrelia-infectie die na wat langere tijd optreedt te kunnen
onderzoeken. De mogelijkheid bestaat echter dat men zich
lichte verschijnselen na een langere tijd niet meer optimaal
kan herinneren

Ik denk inderdaad dat je lichte verschijnselen snel vergeet.

Waarom is de patienten niet gevraagd bij te houden welke en wanneer er klachten optraden.

Stel dat sommige patienten wel van die lichte verschijnselen hebben gehad die van voorbijgaande aard waren.Dan kan het toch zijn dat de bacterie toch nog latent aanwezig is ,en dat de infectie pas na die 6 maanden weer tot uiting komt ?


Ik vraag me af hoeveel waarde dit onderzoek nu eigenlijk heeft.

Ik denk mede met de reacties van Gerard, Theo en van anderen

viewtopic.php?p=38003#p38003


niet zo veel !

[Niek]

Alleen heb je weinig aan zo'n onderzoek omdat een groot percentage van diegene die lymeklachten hebben gekregen niet weet hoelang de teek er heeft gezeten of zich helemaal geen teek kunnen herinneren. Om nog maar te zwijgen over het verwijderen van de teek.

ik heb nog om andere reden grote moeite met dit onderzoek en MET NAME met de conclusie: er is helemaal niet bekend wat risico factoren zijn bij een tekenbeet. Ik ken diverse mensen die tientallen zo niet honderden keren door een teek gebeten zijn (bij ons op Walcheren, waar volgens onderzoek van een jaar of 5 terug meer dan de helft van de teken besmet is met Bb) en die GEEN Lyme hebben. Ik ken ook diverse mensen die hooguit één tot twee keer gebeten zijn, en waarbij de teek dan ook nog veel korter dan 24 uur vast zat, die WEL Lyme hebben.

Het doen van dit soort statistische - duidelijk geruststellende - uitspraken omtrent het risico van een tekenbeet is daarom uitermate onverantwoord. Dat zou econometrist Jan Jacobs donders goed moeten weten. Dat huisarts Jacobs dit niet snapt valt te vergeven, want de gemiddelde huisarts heeft een wetenschappelijke opleiding van nul,nul. Die zouden zich dus ook beter niet aan dit soort manipulatieve artikelen moeten wagen en dat valt huisarts Jacobs EN het tijdschrift voor geneeskunde dus WEL te verwijten. Ik ga er hierbij maar even vanuit dat de huisarts geen wetenschappelijke vervolgopleiding heeft - zoals de meeste van zijn collega's - indien hij dat wél heeft ben ik nog negatiever over zijn bijdrage.

Dit mede in aansluiting op de reactie hierboven van TheoA (waar ik het 100% mee eens ben, men moet behalve de 'wetenschappelijke' dimensie vooral goed op de politieke dimensie van dit artikel letten) en de m.i. erg verdedigende opstelling van Martijn t.a.v. dit onderzoek (waar ik het verregaand mee oneens ben, al heeft hij op details soms wel gelijk).

Ik denk met andere forumleden dat dit onderzoek is ingegeven door politieke oogmerken, net zoals bij ons op Walcheren berichtgeving over teken stelselmatig gemanipuleerd wordt in de media, om vooral maar geen toeristen bang te maken. Plus natuurlijk het belang van die huisartsen die nou eindelijk wel eens van dat gezeur van al die nep-lymies af willen en zich met 'belangrijker' zaken willen bezighouden.

[Martijn]

..en de m.i. erg verdedigende opstelling van Martijn t.a.v. dit onderzoek (waar ik het verregaand mee oneens ben, al heeft hij op details soms wel gelijk).

"Erg verdedigende opstelling van Martijn t.a.v. dit onderzoek"??

Wat zou ik volgens jou erg verdedigen, en waaruit zou dat blijken?

"..al heeft hij op details soms wel gelijk"?? (dus meestal ongelijk??)

Op welke details zou ik volgens jou soms gelijk hebben? En op welke niet?

[Niek]

Op welke details zou ik volgens jou soms gelijk hebben? En op welke niet?

je hebt regelmatig gelijk t.a.v. de wetenschappelijke details van het onderzoek (ik doel dan op jouw reacties richting andere forumgebruikers over dit onderwerp). Maar je mist m.i. volledig de grote lijn.