DE ILADS richtlijn bestaat niet

Medische onderwerpen die betrekking hebben op de ziekte van Lyme, maar die niet passen bij "Wetenschap", met vragen, informatie en discussie over bijv. preventie, symptomen, diagnose en behandeling.
WillemT
Berichten: 399
Lid geworden op: Do 4 Okt 2007 18:06

DE ILADS richtlijn bestaat niet

Berichtdoor WillemT » Za 22 Nov 2008 18:08

Bij een discussie over de derde fase van Lyme-borreliose heb ik gemerkt dat het begrip ACA niet voorkwam in de zgn. “Evidence-based guidelines for the management of Lyme disease”. Toen ik wat nader keek naar deze richtlijn (vertaling op deze site te vinden) deed ik wat merkwaardige ontdekkingen met name bij vergelijking met de CBO-richtlijn.
In de CBO-richtlijn wordt consequent een conclusie geformuleerd over het betreffende onderdeel van diagnose of behandeling inclusief een niveau van bewijskracht en literatuurbronnen waarop die conclusie is gebaseerd. Vervolgens wordt een concrete aanbeveling gedaan hoe te handelen bij dat diagnostische of therapeutische punt. In de algemene inleiding wordt de indeling van de literatuur naar het niveau van bewijskracht (“evidence”) uitvoerig toegelicht.
Deze systematische opzet maakt de CBO-richtlijn transparant en hanteerbaar.

De ILADS richtlijn gaat nagenoeg uitsluitend over chronische Lyme-borreliose, waarvoor een eigen definitie wordt gehanteerd. Over diagnose en therapie van vroege Lyme-borreliose wordt weinig gemeld, over preventie niets en merkwaardigerwijs ook niets over ACA.
Het systematische en transparante van de CBO-richtlijn ontbreekt er geheel in.
Ter illustratie van het laatste enkele voorbeelden van het ontbreken van transparantie uit de ILADS richtlijn.

De duur van de behandeling moet bepaald worden door de klinische respons, in plaats van een wille-keurige (b.v. 30 dagen) behandelingskuur.

Een combinatie therapie bij patiënten met de ziekte van Lyme verhoogt de kans op nadelige bijverschijnselen. Dit risico moet afgewogen worden tegenover de verbeterde respons van de combinatie therapie bij Lyme-borreliose t.o.v. het falen met één enkel middel.

Het management van chronische Lyme-borreliose moet individueel zijn aangepast, omdat de patiënten dienovereenkomstig zullen variëren in de ernst van de verschijnselen en de respons op een vorige behandeling.

Liever dan een willekeurige 30-dagen behandelingskuur, moet de klinische respons van de patiënt de duur van de therapie bepalen. Patiënten moeten daarom voorzichtig worden beoordeeld op een persisterende infectie voordat de beslissing wordt gemaakt om hen verdere therapie te onthouden.


Elke arts zal welke behandeling dan ook laten afhangen van de klinische respons. Een open deur dus.
Maar een behandeld arts wil toch graag op zijn minst bij het raadplegen van een richtlijn een indicatie over de behandelingsduur die dan volgens ILADS inzichten wel effectief is. Aan vrijblijvende algemeenheden als hierboven heeft hij niet veel.
Bovendien is het adjectief “willekeurige” in de eerste en vierde alinea onjuist. Degenen die korte behandeling aanbevelen, tot ca. 30 dagen, gebruiken daar immers argumenten voor.

Op veel andere plaatsen valt gelijksoortige kritiek te leveren, bijvoorbeeld wanneer het gaat over het beoordelingssysteem van de criteria voor evidence-based richtlijnen.
Er staat:

Het ILADS systeem voor het beoordelen van aanbevelingen is gelijk aan dat wat wordt gebruikt door het panel van deskundigen van de IDSA. Echter, het ILADS panel bestaat uit eerstelijns clinici, wetenschappers en internationale leiders in de behandeling van Lyme-borreliose. Daarom is het ILADS panel uitgebreider en meer klinisch georiënteerd dan het IDSA panel en de ILADS richtlijnen weerspiegelen dit verschil.

Let op het woord “echter”. Vervolgens wordt een lijst gepresenteerd waaruit de superioriteit van de ILADS-richtlijn moet blijken (sterkte bewijs A-E, sterkte gegevens I-III).

Tabel 1. Vergelijking van hoofdzaken van de IDSA en ILADS richtlijnen

Condities IDSA ILADS
Lyme arthritis B-II A-II
Encefalophatie A-II A-II
Opnieuw behandelen geen A-II
Verlengde antibiotica behandeling geen A-II
Benzathine penicilline D-III B-III
Intra-articulaire steroide B-III D-III
Arthroscopische synoviëctomie B-II D-II
Co-infecties B-III B-III
Seronegatieve Lyme-borreliose geen A-III
Combinatie behandeling geen B-III
Empirische behandeling geen B-III

Op geen enkele plaats in de tekst van de ILADS richtlijn is bij concrete aanbevelingen (voor zover te vinden) te lezen welke categorie bewijskracht uit dit lijstje van toepassing is.
In de IDSA-richtlijn wordt bij concrete aanbevelingen, naast de sterkte van de gegevens ook de waardering van de aanbeveling vermeld (A t/m E resp. sterk aanbevolen tot sterk afgeraden). Zo moet het dus.

Mijn conclusie is dat de ILADS “guidelines” in het geheel geen richtlijn is (zijn), maar een weergave c.q. samenvatting van de opvattingen die de auteurs (vertegenwoordigers van ILADS) hebben over chronische Lyme-borreliose, zoals zij die definiëren. Op zichzelf is daar niets mis mee, maar noem het svp. geen richtlijn.
Voor alle duidelijkheid wil ik tenslotte nog kwijt, dat ik het in het bovenstaande alleen maar heb over de manier waarop beide richtlijnen zijn opgezet en volstrekt niet over medisch inhoudelijke aspecten van beide richtlijnen.


Groeten,

WillemT

Annie de Muis
Berichten: 904
Lid geworden op: Vr 23 Nov 2007 0:28

Re: DE ILADS richtlijn bestaat niet

Berichtdoor Annie de Muis » Za 22 Nov 2008 19:42

WillemT schreef:Elke arts zal welke behandeling dan ook laten afhangen van de klinische respons. Een open deur dus.
Maar een behandeld arts wil toch graag op zijn minst bij het raadplegen van een richtlijn een indicatie over de behandelingsduur die dan volgens ILADS inzichten wel effectief is. Aan vrijblijvende algemeenheden als hierboven heeft hij niet veel.


Veel artsen gooien om o.a. budgettaire redenen die deur al snel dicht.

De ILADS-richtlijn biedt niet veel meer dan een voet tussen de deur om verder individueel maatwerk mogelijk te maken door te laten zien hoe lastig de diagnose is en dat bij 'restklachten' er sprake kan zijn van een chronische infectie. Een aardig vervolg hierop met een nog betere 'voet tussen de deur' is de latere publicatie van Stricker.

Om een beeld te krijgen hoe de ILADS artsen omgaan met de klinische respons en de eindpuntsbepaling denk ik dat het handig is om eens een paar stukken van individuele ILADS-artsen te lezen. Die geven namelijk wel vaak concreet invulling aan een mogelijk protocol, maar ook duidelijk wordt dat ze het op sommige punten nog niet met elkaar eens zijn. Dan denk ik niet alleen aan Stricker, maar ook aan Donta, aan Jemsek, aan Burrascano, aan Ann F. Corson, aan Fallon en er zijn er vast nog wel een paar. Voor een Lymepatiënt staan er in die verhalen vaak zeer herkenbare zaken die soms wel door de ene, maar vaak nog niet door de andere arts precies zo zijn opgemerkt of geconcludeerd.

Om toch alvast een handvat te geven: Burrascano en Corson wijzen in hun pleidooi op wisselende en terugkerende klachten als teken van een nog aanhoudende infectie.

Maar mogelijk is er al een systematisch naslagwerk in aantocht, en anders is dat een mooie uitzoekklus...

WillemT
Berichten: 399
Lid geworden op: Do 4 Okt 2007 18:06

Re: DE ILADS richtlijn bestaat niet

Berichtdoor WillemT » Za 22 Nov 2008 22:12

WillemT schreef:Om een beeld te krijgen hoe de ILADS artsen omgaan met de klinische respons en de eindpuntsbepaling denk ik dat het handig is om eens een paar stukken van individuele ILADS-artsen te lezen. Die geven namelijk wel vaak concreet invulling aan een mogelijk protocol, maar ook duidelijk wordt dat ze het op sommige punten nog niet met elkaar eens zijn. Dan denk ik niet alleen aan Stricker, maar ook aan Donta, aan Jemsek, aan Burrascano, aan Ann F. Corson, aan Fallon en er zijn er vast nog wel een paar. Voor een Lymepatiënt staan er in die verhalen vaak zeer herkenbare zaken die soms wel door de ene, maar vaak nog niet door de andere arts precies zo zijn opgemerkt of geconcludeerd.

Om toch alvast een handvat te geven: Burrascano en Corson wijzen in hun pleidooi op wisselende en terugkerende klachten als teken van een nog aanhoudende infectie.


Mijn conclusie klopt dus:
De ILADS richtlijn is een samenvatting van bepaalde opvattingen over Lyme-borreliose en bevat geen concrete, aanbevelingen voor de behandeling.

Annie de Muis
Berichten: 904
Lid geworden op: Vr 23 Nov 2007 0:28

Re: DE ILADS richtlijn bestaat niet

Berichtdoor Annie de Muis » Za 22 Nov 2008 22:34

WillemT schreef:Mijn conclusie klopt dus:
De ILADS richtlijn is een samenvatting van bepaalde opvattingen over Lyme-borreliose en bevat geen concrete, aanbevelingen voor de behandeling.



Ik ben geen arts, en ken niet de precieze bewijskracht van de ILADS-richtlijn, dus het zou wel erg kort door de bocht zijn om alleen op basis van mijn mening over één passage uit jouw betoog al conclusies te baseren. Maar persoonlijk prefereer ik de latere Stricker (http://www.ilads.org/files/publications ... 6_2007.pdf) m.b.t. de "opvattingen", juist omdat deze kwa 'bewijskracht' ook scoort bij artsen wiens referentiekader niet verder reikt dan Medline. M.i. onderbouwt dat Stricker-artikel in grote lijnen ook de ILADS-richtlijn met makkelijk te volgen referenties.

Er zijn in de ILADS-richtlijn m.i. wel wat aanbevelingen omtrent behandeling, maar net als in de CBO-richtlijn gebaseerd op consensus tussen artsen.

Het fundamentele verschil in opvatting tussen de artsen van beide ploegen zit 'm in de interpretatie van de persisterende klachten en de benadering van de patiënt.

Overigens kun je je afvragen welk effect het zoeken naar consensus op de CBO-richtlijn heeft gehad. Met name over de behandelduur staat er een interessante passage dat de tendens is steeds langer te behandelen, waar later bij de aanbeveling vervolgens niets mee is gedaan.

Alexander
Berichten: 528
Lid geworden op: Vr 20 Feb 2004 10:07
Locatie: Bathmen

Re: DE ILADS richtlijn bestaat niet

Berichtdoor Alexander » Zo 23 Nov 2008 14:16

WillemT schreef:
In de CBO-richtlijn wordt consequent een conclusie geformuleerd over het betreffende onderdeel van diagnose of behandeling inclusief een niveau van bewijskracht en literatuurbronnen waarop die conclusie is gebaseerd. Vervolgens wordt een concrete aanbeveling gedaan hoe te handelen bij dat diagnostische of therapeutische punt. In de algemene inleiding wordt de indeling van de literatuur naar het niveau van bewijskracht (“evidence”) uitvoerig toegelicht.
Deze systematische opzet maakt de CBO-richtlijn transparant en hanteerbaar.


Beste WillemT
Bij nader inzien blijkt de door jou geprezen systematische en transparante opzet t.a.v. bewijskracht helaas wat tegen te vallen bij de CBO richtlijn uit 2004. Er is net als bij de IDSA richtlijn toegewerkt naar bepaalde conclusies doormiddel van selectief selecteren en interpreteren van literatuur.
Bij het selecteren en beoordelen van literatuur werd bijvoorbeeld geen gebruik gemaakt van beordelingsformulieren met criteria volgens de regels van Evidence Based Medicine (EBM) . Op diverse punten is aantoonbaar gezondigd tegen de regels die het CBO zelf aangeeft.
In de CBO richtlijn van 2004 werd afgeweken van wat in de beoordelingsformulieren van het CBO gesteld wordt.
Enkele voorbeelden:
Dit geld o.a.t.a.v. diagnostische testen:
In het beordelingsformulier voor diagnostische testen word het volgende gesteld:
“Referentietest. Een referentietest wordt ook wel gouden standaard genoemd. Bij afwezigheid van een gouden standaard wordt een indextest vaak vergeleken met de best voorhanden zijnde test of wordt het lange-termijn beloop van de aandoening als referentietest gebruikt. Uitkomsten van diagnostische onderzoeken kunnen onderling verschillen omdat verschillende referentietesten zijn gebruikt. Met “valide referentietest“ wordt een referentietest bedoeld die de werkelijkheid zo goed mogelijk benadert. Toepassing van een niet-valide referentietest kan leiden tot misclassificatie van zieken en niet-zieken, waardoor het “effect” van de indextest “verdund” wordt.”
T.a.v. lab-diagnostiek bestaat er helemaal geen gouden standaard en zijn de in het gerefereerde onderzoek gebruikte referentietesten zeer discutabel. Resultaten kunnen dus zeker niet zomaar worden gegeneraliseerd. Een ander probleem is dat in Nederland gebruikte testen niet goed zijn onderzocht voor de Nederlands populatie zoals o.a. Wilske aanbeveelt. Uitspraken over betrouwbaarheid van bijv. een negatieve testuitslag moeten daarom met veel terughoudendheid gedaan worden.
In de vorige CBO richtlijn van 2004 is echter helemaal niet goed gekeken naar betrouwbaarheid (m.n de sensitiviteit) van testen en de wijze waarop deze betrouwbaarheid werd vastgesteld met een referentietest in de gebruikte onderzoeken. Ook wordt met geen woord gerept over het feit dat de testkits die in Nederland worden gebruikt helemaal niet zijn onderzocht op betrouwbaarheid bij de populatie waarvoor zijn gebruikt worden.
Ik citeer weer uit het formulier:
“De bruikbaarheid van een publicatie voor een richtlijn wordt in de formulieren op drie
facetten beoordeeld: validiteit, toepasbaarheid in de praktijk en toepasbaarheid in de
Nederlandse gezondheidszorg”

Zonder goede onderbouwing werd in de CBO richtlijn van 2004 echter aangenomen dat het twee stappenprotocol ( ELISA als screening gevolgd door Westernblot bij positieve ELISA) in praktijk betrouwbaar is en een negatieve testuitslag van een ELISAtest de diagnose LB uitsluit en dat een negatieve serologie van de Liquor neuroborreliose uitsluit. Bovendien werd uit het gerefereerde onderzoek van Bakken et al., dat juist wijst op de onbetrouwbaarheid van het tweestappen protocol, selectief geciteerd en de belangrijkste conclusie t.a.v. sensitiviteit genegeerd.
Ik citeer uit het onderzoek van Bakken et al: “Our data indicated that the sensitivity and specificity of the currently used tests for Lyme disease are not adequate to meet the two-tier test approach being recommended. Ideally, a screening test should have a high degree of sensitivity (.95%). The current methodologies need to be improved to adequately screen serum samples for confirmatory testing”.
Er valt nog veel meer te zeggen over de onbetrouwbaarheid van serologie maar dat zou te ver voeren.


Een ander voorbeeld betreft de generaliseerbaarheid van onderzoek t.a.v. behandeling.
Ik citeer uit de CBO literatuurstrategie:
“Generaliseerbaarheid (directheid) van het bewijs wat populatie, interventie en uitkomsten betreft: Directheid verwijst naar de mate waarin de populatie, interventies, en uitkomstmaten dezelfde zijn als die waarin men belang stelt. Bijvoorbeeld: er kan onzekerheid zijn over directheid van bewijs als de doelpopulatie ouder of zieker is of meer co-morbiditeit heeft dan die in de studies. Bijvoorbeeld: er kan onzekerheid zijn over directheid van bewijs als de medicatie waarin men is geïnteresseerd niet dezelfde is als die in de studies maar wel tot dezelfde klasse behoort.”
In de CBO richtlijn 2004 wordt echter de negatieve uitkomst van de behandelstudies van Klempner gegeneraliseer naar alle vormen van langdurige behandeling en dit in een conclusie als EBM bewijs niveau A2 gelabeld:
“Conclusie: Niveau 2: Langdurige behandeling met antibiotica bij patiënten met post-Lymeziekte-syndroom zonder aangetoonde persisterende infectie heeft geen gunstig effect op de klachten en het functioneren. A2 Klempner 200138”
Deze A2 conclusie is in strijd met regels voor EBM waarbij nog moet worden aangetekend dat ook het concept “Post-lymeziekte-syndroom” niet goed gedefinieerd is, wat nog andere wetenschappelijke vragen oproept. Deze niet Evidence Based gefundeerde conclusie leidt vervolgens tot de volgende onjuiste aanbeveling:
“Aanbeveling 49: Het wordt aanbevolen geen antibiotica voor te schrijven in geval van persisterende
algemene klachten na eerder behandelde Lyme-borreliose, tenzij actieve Lyme-borreliose
door kweek of ‘polymerase chain reaction’ (PCR) is aangetoond.”

De toevoeging “tenzij actieve Lyme-borreliose door kweek of ‘polymerase chain reaction’ (PCR) is aangetoond.” heeft geen enkele consequentie want in combinatie met aanbeveling 22 en 20 leidt dit er in de praktijk toe dat de diagnose persisterende neuroborreliose nooit gesteld kan worden. Volgende CBO richtlijn 2004 kan de diagnose neuroborreliose immers alleen worden bevestigd met liquoronderzoek:
“Aanbeveling 22: Herhaling van de serologie of het onderzoek van de liquor cerebrospinalis na adequate behandeling van neuroborreliose is niet zinvol.”
“Aanbeveling 20: Bij verdenking op neuroborreliose met symptomen > 6 weken kan worden volstaan met IgG-antistoffen in het bloed. Bij aanwezigheid van antistoffen in het bloed wordt aanbevolen om onderzoek van de liquor cerebrospinalis te verrichten, inclusief antistofbepaling. Indien er sterke verdenking op Lyme-borreliose blijft bestaan bij afwezigheid van antistoffen in het bloed, is onderzoek van de liquor cerebrospinalis aangewezen.”
Deze voorbeelden illustreren dat er juist bij de CBO richtlijn vanuit het perspectief van EBM nogal wat aan te merken valt op de selectie en interpretatie van literatuur en de geformuleerde conclusies en aanbevelingen. Hopenlijk worden deze erstige fouten in de nieuwe richtlijn hersteld en wordt erkend dat er over veel aspecten van de diagnostiek en behandeling van Lymeborreliose nog geen stellige uitspraken mogelijk zijn. Op dat punt kunnen de Nederlandse richtlijnenopstellers misschien nog wat leren van hun ILADS-collega's.

WillemT
Berichten: 399
Lid geworden op: Do 4 Okt 2007 18:06

Re: DE ILADS richtlijn bestaat niet

Berichtdoor WillemT » Zo 23 Nov 2008 15:03

Ik vind het wel grappig te lezen hoe Alexander, waarschijnlijk ongewild en kennelijk onbewust, mijn opvatting over de opzet van een medische richtlijn bevestigd.
Hij geeft inhoudelijke kritiek op de CBO-richtlijn (hij berijdt een van zijn stokpaarden: de volgens ILADS-adepten “mislukte” Klempner studie) en maakt daarbij, zeer terecht, gebruik van de systematische en transparante opzet van de CBO-richtlijn.
Ik had aangegeven dat het mij (dit keer) niet gaat om de inhoud, maar dat is hem blijkbaar ontgaan.

Dat hij geen woord wijdt aan mijn conclusie dat de ILADS richtlijn geen richtlijn is beschouw ik maar als instemming daarmee.

Groeten,

WillemT

Gebruikersavatar
marietje
Berichten: 4238
Lid geworden op: Zo 12 Feb 2006 19:20
Locatie: Zeeland

Re: DE ILADS richtlijn bestaat niet

Berichtdoor marietje » Zo 23 Nov 2008 15:51

WillemT schreef:
Dat hij geen woord wijdt aan mijn conclusie dat de ILADS richtlijn geen richtlijn is beschouw ik maar als instemming daarmee.

Groeten,

WillemT

Wat word jij er wijzer van als er zou worden toegegeven dat de ILADS- richtlijn geen richtlijn zou zijn? Waarom heb ik bij jou altijd het gevoel dat er nog ergens een addertje onder het gras zit?

Deze richtlijn, die volgens jou geen richtlijn is, biedt bij goed lezen heel wat handvatten voor artsen.
Heb je ze eigenlijk weleens met oprechte aandacht doorgelezen?

Ja, ze moeten er misschien wat meer naar zoeken dan in de CBO-richtlijnen. Het mooie is dat artsen die serieus geinteresseerd zijn in lymepatienten en hun behandeling er de tijd blijkbaar voor (willen) nemen om zich in deze richtlijnen die volgens jou geen richtlijnen zijn, te verdiepen. Het zou handiger zijn wanneer alles klip en klaar op een rijtje zou staan, zoals bv in de CBO-richtlijnen. Ik denk alleen dat dat wb de ILADS richtlijnen, die volgens jou geen richtlijnen zijn, dat lastiger is omdat ILADS-artsen er op uit zijn maatwerk te leveren. Misschien dat er in grote lijnen zaken zijn vast te leggen, maar vaak zal er een individuele behandeling worden ingezet.

De CBO-richlijn heeft zaken netjes op een rijtje, maar zolang er zaken in staan die niet kloppen en zolang die wordt gehanteerd als een soort blauwdruk voor alle lymepatienten hebben we er nog niet zoveel aan, hoe overzichtelijk die richtlijn ook is.

De ingezette herziening van de CBO-richtlijn zal niet voor niets zijn, dus ergens is er met de CBO-richtlijnen iets mis.
Luctor et Emergo

Evert
Berichten: 42
Lid geworden op: Wo 10 Mei 2006 10:32

Re: DE ILADS richtlijn bestaat niet

Berichtdoor Evert » Zo 23 Nov 2008 16:07

.
Laatst gewijzigd door Evert op Vr 16 Jan 2009 12:58, 1 keer totaal gewijzigd.

Annie de Muis
Berichten: 904
Lid geworden op: Vr 23 Nov 2007 0:28

Re: DE ILADS richtlijn bestaat niet

Berichtdoor Annie de Muis » Zo 23 Nov 2008 19:21

marietje schreef:
WillemT schreef:
Dat hij geen woord wijdt aan mijn conclusie dat de ILADS richtlijn geen richtlijn is beschouw ik maar als instemming daarmee.

Groeten,

WillemT

Wat word jij er wijzer van als er zou worden toegegeven dat de ILADS- richtlijn geen richtlijn zou zijn? Waarom heb ik bij jou altijd het gevoel dat er nog ergens een addertje onder het gras zit?


Ach, het is maar de vraag wat je er mee opschiet of iets wel of niet een richtlijn heet.

Maar als WillemT graag wil lezen hier de GGZ-definitie van een richtlijn:

http://www.ggzrichtlijnen.nl/index.php? ... .php&id=25

Gebruikersavatar
marietje
Berichten: 4238
Lid geworden op: Zo 12 Feb 2006 19:20
Locatie: Zeeland

Re: DE ILADS richtlijn bestaat niet

Berichtdoor marietje » Zo 23 Nov 2008 19:22

WillemT schreef:
Elke arts zal welke behandeling dan ook laten afhangen van de klinische respons. Een open deur dus.


Was dat maar waar! Het is niet de ervaring die de meesten van ons hier hebben...Ik merk wel dat je als lymepatient geen ervaring hebt.
Luctor et Emergo


Terug naar “Medisch”

Wie is er online

Gebruikers op dit forum: Geen geregistreerde gebruikers en 0 gasten